Una vez más es el paciente quien queda atrapado en medio de las transacciones contractuales de los planes médicos de salud con proveedores. En esta ocasión, 541 pacientes renales en tratamiento de diálisis sufren las consecuencias. Un grupo de estos se reunió hoy para alzar la voz en representación de sus compañeros y reclamar a la aseguradora MCS Healthcare Management Options, Inc. (MCS) por el proceso atropellado e injusto al que están siendo sometidos.

El 30 de agosto de 2015, la compañía aseguradora MCS notificó a la compañía Fresenius Medical Care (FMC) la cancelación del contrato que mantenía con esta debido a un acuerdo de “proveedor preferido” con la empresa Atlantis Healthcare Group Puerto Rico, Inc. (Atlantis) para que atendiera a los pacientes en diálisis bajo su cubierta. Esta es la segunda ocasión en que la aseguradora incurre en la misma práctica, que ya había ocurrido en el 2011 de forma inversa, siendo FMC el “proveedor preferido” en aquel momento.

Los pacientes, preocupados y consternados por la confusión provocada a través del acoso continuo y la falta de información precisa provista por parte de la aseguradora, se comunicaron con el Consejo Renal de Puerto Rico y la Fundación Puertorriqueña del Riñón en búsqueda de ayuda, tras comunicársele que los cambiarían de sus centros de diálisis. Han presentado serios planteamientos cuestionando el proceso atropellado y la metodología utilizada por MCS para notificarles sobre esta determinación, que impacta directamente el tratamiento que toman durante aproximadamente 4 horas, 3 días a la semana, y que les mantiene con vida. Están siendo presionados a tomar una decisión no en beneficio de su salud, sino más bien por razones económicas corporativas.

La FPR documentó a modo individual cómo se ha dado el proceso: la notificación, seguimiento y transición por parte de MCS; la inconsistencia en la información provista; las alternativas que les proveen y la cantidad de llamadas que han recibido de la aseguradora en un solo día. También documentó el manejo de la comunicación y documentación entre proveedores, entre otras. Los datos compilados de las llamadas realizadas por los pacientes a la FPR luego de haber sido notificados de la cancelación del contrato a FMC reflejan los siguientes datos (al 24 de octubre de 2015):

• Hay actualmente un total de 541 pacientes renales MCS en FMC
• 117 pacientes se han comunicado con la FPR para plantear su situación
• Tiempo en diálisis: desde 2 años hasta 13 años. Media de 5 años
• Cerca del 60% de los pacientes son “Platino”
• 40% de los casos recibidos son pacientes entre 60 a 90 años de edad
• 17% de los pacientes son beneficiarios de MCS Platino/(PSG)
• 33% manifiestan problemas con la transportación

Es importante explicar que el paciente no puede cambiar a otro plan Advantage y que, de renunciar al que tiene, en el futuro no podría regresar a otro plan Advantage porque no cualifica por su condición renal. El paciente sí tiene la opción de regresar a la cubierta de Medicare tradicional, pero esto implica que no tendría plan médico que cubra el 20% de deducibles.

La mayor parte de los centros de diálisis en Puerto Rico pertenecen a una de dos compañías: Fresenius Medical Care, con un total de 27 centros, y Atlantis Healthcare, con un total de 15 centros. Las unidades de diálisis son reguladas por estándares federales y estatales para garantizar su buen funcionamiento. Por lo tanto, no solo son necesarias, sino que todas están calificadas para brindar sus servicios.

No todos los centros tienen la misma capacidad y/o cantidad de estaciones de diálisis. Por lo tanto, una de las situaciones más preocupantes sobre la determinación de MCS es la viabilidad actual para mover a más de 500 pacientes a una cantidad mucho menor de unidades.

Por otra parte, cabe mencionar que la determinación de MCS podría inclusive estar en conflicto con regulaciones relacionadas al acceso, disponibilidad y cubierta de servicios establecidos en el Reglamento Número 112 del Departamento de Salud de Puerto Rico, la Ley Número 194 del año 2000, (Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente) y el Manual de Manejo de Cuidado Dirigido (“Medicare Managed Care Manual”) de los Centros de Servicio de Medicaid y Medicare (“Centers for Medicare and Medicaid Services” o CMS, por sus siglas en inglés).

“En este tipo de situaciones, la mayor preocupación que siempre tenemos es cómo se da el proceso y cuánto escuchan las necesidades de los pacientes. El que hace tres años ocurriera la misma situación debía ser una experiencia de la que se aprendiera para evitar cometer los mismos errores hoy día. Por esto se hace imperativo desarrollar mecanismos que defiendan al paciente ante estas transacciones de negocio que no podemos evitar. Nos parece que la compañía y las agencias pertinentes deben reunirse con los pacientes y tomar cartas en el asunto ya que el paciente debe tomar la mejor decisión que le convenga para su salud con las herramientas correctas, y no por presiones económicas o por desinformación,” expresó Ángela Díaz, directora ejecutiva del Consejo Renal de Puerto Rico.

Por su parte, directora ejecutiva de la Fundación Puertorriqueña del Riñón, Ana Laboy, expresó que “es contradictorio que las modalidades de diálisis son VIDA, y que determinaciones de esta índole trastoquen la estabilidad física y emocional de nuestros pacientes renales. Es vital que se dé un proceso ordenado y trasparente entre las entidades inherentes a esta situación para facilitar que los pacientes renales puedan tomar una decisión informada, que garantice la continuidad de sus servicios y más aún su estabilidad.”

Los pacientes y las familias con pacientes con Enfermedad Renal Terminal (ERT) que requieren de tratamiento sustitutivo de diálisis para reemplazar la función de sus riñones conllevan cambios de vida a nivel físico, psicológico y social. “Cuando las empresas toman decisiones de negocio, deben entender mejor el comportamiento de las enfermedades en la población porque a la larga, pensando que ahorran una cantidad de dinero, su acción puede ser más complicada de lo que asumen. Con el tipo de actuaciones como las que hoy se ventilan y que ocurren por segunda ocasión, estamos rompiendo factores fundamentales para el paciente incluyendo el sistema establecido y la relación con su equipo de trabajo de profesionales de la salud; además de acrecentar sus necesidades socioeconómicas y la pérdida de su apoyo social. Un cuadro ideal para aumentar las complicaciones de salud y, como resultado, los costos en el cuidado del paciente y la incidencia en la mortalidad. Debemos contemplar si realmente existe la voluntad para transformar el sistema en uno donde el paciente y su salud y bienestar sean el centro de todo. Si fuera de esta manera, todos ganamos,” afirmó Díaz.

Los pacientes renales, el Consejo Renal de Puerto Rico y la Fundación Puertorriqueña del Riñón hacen un llamado a evitar que estas situaciones se repitan o puedan ser emuladas por otros planes médicos ya que las consecuencias pueden ser nefastas para el sistema de salud, la vida de los pacientes, el acceso a los servicios para los pacientes y la adherencia a su tratamiento. “Solicitamos a MCS que nos escuche y reconozca nuestras necesidades y las consecuencias que tienen sus decisiones en nuestras vidas. Exigimos transparencia y justicia en este difícil proceso para poder informarnos adecuadamente y que cada uno de nosotros pueda tomar una decisión basada en lo que sea mejor para nuestra salud. Los tratamientos que requerimos los pacientes de diálisis no los solicitamos por capricho, sino porque queremos vivir,” concluyeron los pacientes.

Planteamientos más comunes expresados por los pacientes

La distancia a los centros de diálisis asignados y la dificultad de la transportación. Les ofrecen transportación pero no se la garantizan por escrito. Además, en algunas unidades hay que pagar estacionamiento, lo que representa un gasto adicional para el paciente. Entre las expresiones de los pacientes se destacan: (a) “Voy yo mismo manejando al Centro, no manejo lejos. Tendría que depender de alguien para llegar al Centro.”; (b) “Voy en transportación pública a mi Centro, pero el otro Centro es muy lejos. Tendría que tomar varias guaguas.” (c)Paciente de 84 años de edad, encamada que recibe alimentación por vena y que reside en Centro de Envejecientes frente al Centro en Guayama. Su movilización al otro Centro en Ponce tendría que ser en ambulancia. (d) “Voy caminando al Centro. Vivo a 5 minutos y para llegar al Centro nuevo no tengo trasportación.” (e) Paciente de 80 años de Coamo. Su esposa de 75 años es quien lo lleva a la diálisis. El Centro Atlantis le queda mucho más lejos que el de Fresenius y tendría que ir a un tercer turno. De hecho, en Juana Díaz se abrirá centro FMC que le quedará a 20 minutos de su casa. Tendría que guiar de noche, lo que representaría un problema para ellos ya que son personas mayores y viven solos.

• Las comunicaciones escritas que han recibido son confusas.
• Si solamente tienen un proveedor en la red de servicios, ¿Dónde queda el derecho a la libre selección?
• Los turnos y la disponibilidad de espacios en las unidades que les están asignando son complicados y no se ajustan a las circunstancias y necesidades del paciente, especialmente para pacientes de mayor edad y los que trabajan.
• La cantidad de llamadas que reciben del plan médico en un día y la información que les ofrecen los llena de ansiedad. Entre estas: “Que no les van a cubrir su servicio de diálisis” y “Que tienen que desafiliarse del plan médico”. (Un paciente renal que se desafilia de su plan médico “Advantage” no puede solicitar con otro.)
• El no poderse afiliar a otro plan “Advantage” y tener que asumir el 20% si no realizara el cambio de facilidad.
• El tener que trabajar y/o buscar un nuevo equipo médico no es tan fácil como “pretenden hacerlo ver”.
• No quieren dejar a su médico primario y no todos los nefrólogos tienen privilegios para atender a sus pacientes en los centros del nuevo “proveedor preferido”.
• Existe confusión entre los pacientes que han estado hospitalizados en cuanto “hacia dónde deben acudir ahora” al momento de MCS cancelarle el contrato al antiguo proveedor (FMC).
• No existe mensaje de aliento o ayuda cuando los pacientes llaman a las agencias encargadas de velar por sus derechos, como por ejemplo el Procurador del Paciente y Medicare. Les dicen que “no pueden hacer nada”.
• Preocupación por cuántas veces más tienen que pasar por lo mismo.  Se sienten “rehenes” de los planes médicos.
• Los pacientes de mayor edad que viven solos no entienden lo que deben hacer, ni por qué los tienen que cambiar de unidad de diálisis.
• Los pacientes no quieren abandonar la familia que han creado en su unidad de diálisis, sus “compañeros de lucha” y profesionales de la salud que ya conocen su cuadro médico y con quienes tienen establecida una relación.
• La ansiedad que les causa la situación no es buena para su salud.
• La divulgación (retención o transferencia) de información y/o historial médico del paciente sin su autorización previa.

Sobre el Consejo Renal de Puerto Rico

El Consejo Renal de Puerto Rico (vea más aquí) es una organización sin fines de lucro establecida en Puerto Rico hace más de 40 años con el propósito de reducir las enfermedades renales en la Isla por medio de la promoción, protección y prevención. El CRPR ha ayudado a más de 60 mil personas durante los pasados 6 años. 

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